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ともにゃんの生態

臨床工学技士の「ともにゃん」の個人ブログ。医療機器の管理を中心に日常の戯言を日記にしています。

透析の開始ボタンの押し忘れ

当院で、透析の開始ボタンを押すのを忘れて透析が2時間行なわれていなかった事例が発生しました。
看護師とダブルチェックすることになっておりましたが、形骸化しておりまして実施されていなかったようです。
皆様の施設で、透析の開始ボタンの押し忘れを防止するためのよい方策がありましたら、ご享受下さい。

と言う訳で、開始ボタンの押し忘れ対策色々な施設に聞いてみましたが、結構起こっているものなんですね!

どこともダブルチェックが基本のようですが、これは使えると言ったアイデアを下記に記します。
 ・最初に透析開始ボタンと緑運転ランプをチェックする
 ・主任クラスでその日の責任者が患者全員の除水計算と運転状況をチェックする
 ・透析開始ボタンを押すときには患者に向けて「透析開始します」と声に出す。

他に、これは!っていうアイデアがありましたらコメントください。

いずれにせよ、人が行なうものなのでミスはありえます。装置本体にフールプルーフ機能、例えば、血液ポンプが回りだして、5分経たらお知らせしてくれるとかの機能が必要だと感じます。最新の、装置にはこのような機能が付いているようですが・・・
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  1. 2009/12/23(水) |
  2. 機器管理
  3. | コメント:3

コメント

透析クリニック時代の時行っていた事を、発言させていただきます。

その施設は患者が安定していたこともあり、患者に運転ランプの確認をしてもらっていました。
運転ボタンの押し忘れが年間50件位あったのが、年間10件を切りました。
  1. 2009/12/23(水) |
  2. URL |
  3. Rudy #QfNYz.PI
  4. [ 編集]

開始時とかのダブルチェックも重要ですが、透析モードに入っていないケースの多くは、透析中の警報によって、一時バイパスモード(透析液循環の停止)した状態での押し忘れが多いと思われます。
装置側で、10分バイパスモードでは、警報が鳴って周知します。
開始時の押し忘れは、当施設では、開始時時チェック項目が記録用紙すべて記載され、レ点ではなく数値や点燈などの記載(NS、CE)するダブルの確認が済んでいないとリーダナースからよびだされます。チェックが済んでいない合図は、ダイアライザーの向き(開始時出口側上向き、2人目のチェック者がダイアライザ入口を上向きに変更する)
このような合図でチェック漏れと確認に意識付けをさせています。
  1. 2009/12/24(木) |
  2. URL |
  3. shizuchan #-
  4. [ 編集]

みなさま、コメントありがとうございます。

患者さんに確認ってのは患者さんの意識も高め、よいチェック方法ですね。

また、多くの施設で責任者が全員のチェックをしている施設もミスが減っているようです。

いずれにせよ、装置側で分かるような機能が必要だと、みなさんがメーカーに訴えかけていくことが重要です。ヨロシク!
  1. 2009/12/25(金) |
  2. URL |
  3. ともにゃん #-
  4. [ 編集]

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