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ともにゃんの生態

臨床工学技士の「ともにゃん」の個人ブログ。医療機器の管理を中心に日常の戯言を日記にしています。

酸素ボンベと取り違え

酸素と間違え二酸化炭素、患者重篤

読売新聞7月21日(木)0時39分

 神戸市立医療センター中央市民病院(神戸市中央区)は20日、手術を終えた80歳代男性に酸素ではなく二酸化炭素を吸引させるミスがあったと発表した。

 男性は一時心肺停止に陥り、重篤という。

 同病院によると、男性は腹部大動脈(りゅう)切迫破裂で13日夜から14日未明にかけて緊急手術を受けたが、術後、集中治療室(ICU)に運ぶ際、麻酔科医と看護師が二酸化炭素ボンベを酸素ボンベと取り違え、人工呼吸器に数分間接続した。

またまた、事故が起きてしまいました。
推測ですが、原因と対策は「PMDA安全性情報 NO,13 2009年10月」にも記載されています。

ima1.jpg

ima02.jpg

対策として、「ヨーク式の採用が望ましい」
となっていますが、義務化するべきだと思います!

当院では、一体式酸素ボンベを使っていますので、手間いらずで安全です。
trio011.jpg

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  1. 2011/07/21(木) |
  2. 機器管理
  3. | コメント:1

コメント

 

そもそもボンベの色が違うが医療関係者は習わないのか?
溶接講習ではガスとボンベの色は必ず習うが。
  1. 2019/06/23(日) |
  2. URL |
  3.   #-
  4. [ 編集]

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