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ともにゃんの生態

臨床工学技士の「ともにゃん」の個人ブログ。医療機器の管理を中心に日常の戯言を日記にしています。

事故の防止対策の検証

 繰り返し発生する酸素ボンベと二酸化炭素ボンベの取り違えに起因する事故の防止対策について日臨工のHPより緊急提言が出ていますので、対策が万全か?検証してみたいと思います。

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当会の調査によりますと、これまで推奨されてきたヨーク式接続部においても取り違え事故が発生する可能性が判明致しました。これは、ヨーク接続 部品・減圧弁・流量計を介して術野にCO2を流し吹き付ける等の使用がされている事から流量計後は酸素使用と同様に接続が可能な状態となり取り違えが発生 する可能性があると思われます。
臨床エ学技士が多く関与する業務領域の心臓血管外科では、この様な使用方法が行われている実態があることから、これまで推奨されてきたボンベの誤接続対策では不十分と考えられるため、以下の緊急安全対策を提言いたします。
 
1.CO2ボンベをシーリングアームなどへ装着し搬送時に使用できないように収納位置を固定(常備)する。
2.減圧弁・流量計を接続するCO2ボンベは大容量ボンベを使用し搬送時に容易に持ち出せない状況とする。
3.CO2流量計の接続部分にピニルチューブを取り付けて密着固定し酸素チューブを接続しようとしても容易に接続できないようにする。
4.医療ガスボンベが混在しないよう、種類ごとに保管場所を規定し管理する。
5.呼吸補助が必要な患者の搬送時には心電図、呼吸モニター(SpO2、ETCO2等)をモニタリングする。

結論:大きく事故の可能性は減るが、まだ、流量計に酸素が取り付けられるので事故が起こる可能性はある!
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  1. 2011/08/02(火) |
  2. 機器管理
  3. | コメント:2

コメント

なんとヨーク弁でしたね。22mm径のまちがいでなかったわけです。私の所属団体の大親分からの緊急提言ですが、準拠しずらいものもあります。ボンベは内容量的(液体重量で)に約2.5,5は?,7,27kg(まちがってるかも)がシリーズだと記憶しますが、最大サイズ以外はやってやれないことないですし、固定するのも、うーんです。5番に至ってはブレーキとアクセルを間違えた時のように、より頑張って換気してしまうのでしょう。当院のCO2は中央配管に変えましたが、心臓外科と眼科の冷凍手術器とラパロの予備で手術室に残ります。ともにゃんさまの結論は現実として的を突き過ぎております。あと一酸化炭素になってますよ。のついでにNOボンベはありえますね、流量計付けてるし...(アイノベント以外)
  1. 2011/08/02(火) |
  2. URL |
  3. 銀狼 #aa0nrIO.
  4. [ 編集]

銀狼さま

当院では、心臓外科ありませんし、眼科の冷凍手術器もすべてヨーク式で機器と直結、NOボンベアイノベントですので、間違いようがありません・・・が、今回ヨーク式の流量計が出てきたことで医療安全の方々に理解してもらうのに大変でした。

>あと一酸化炭素になってますよ。
→あるMLから引用したので、間違えていました。すいません。日臨工の提言はちゃんと二酸化炭素となっていました。本文中も訂正いたしました。
  1. 2011/08/03(水) |
  2. URL |
  3. ともにゃん #-
  4. [ 編集]

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