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ともにゃんの生態

臨床工学技士の「ともにゃん」の個人ブログ。医療機器の管理を中心に日常の戯言を日記にしています。

事故は起こるべきして起こる?

 7月後半に立て続けに、循環器関連の事故がありました。

 ●07月25日 酸素ボンベと二酸化炭素ボンベの取り違えに起因する健康被害の防止対策の徹底について 医薬品医療機器総合機構
 ●07月27日 心肺維持装置、電源切れ死亡…宮城 yomiDr_-ヨミドクター(読売新聞)
 ●07月28日 呉共済病院で大動脈手術ミス 臨床工学技士が血液を循環させるチューブをポンプに逆に装着 中国新聞

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この中で、電源が切れた事故の概要と対策をみてみましょう。

担当看護師がアラーム音を聞いたが、どの装置か特定できないうちにアラーム音が止まったという。心肺維持装置は電源停止時に備えたバッテリーで動いていたが、アラーム音から約30分後にバッテリーが切れて停止。

改善策として、集中治療室の電源コンセントをロック式に交換するとともに、操作マニュアルを整備するとしている。

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→これは、PCPSのことだとは思いますが、腑に落ちない点が何点かあります。

 ・アラーム音を聞いたが、どの装置か特定できないうちにアラーム音が止まった
  →消音ボタンを押さず、かつ状況が改善していないのにアラーム停止する装置ってあるでしょうか?
 ・アラーム音から約30分後にバッテリーが切れて停止
  →バッテリーが切れる前に普通は何回か警告アラームが鳴ると思います。
 ・改善策として、集中治療室の電源コンセントをロック式に交換するとともに、操作マニュアルを整備
  →マニュアルないの?
  →電源コンセントをロック式に変換して改善にならいないと思います


いずれの事故もやるべきことが出来ていなくて起こった事例だと思います。みなさんも大丈夫でしょうか?
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  1. 2011/08/04(木) |
  2. 機器管理
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