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ともにゃんの生態

臨床工学技士の「ともにゃん」の個人ブログ。医療機器の管理を中心に日常の戯言を日記にしています。

ルアーロックにしてくれれば

酸素と炭酸ガスの取り違え事故の続報

今回の事故は、酸素もヨーク式に換えていた上での事故でした。
手術室では、CO2を使う理由として

 1.腹腔鏡の気腹ガス
 2.一部の血液ガス分析装置のcalガスやひょっとしたら、ETCO2のcal
 3.冷凍手術器の冷媒
 4.人工心肺の低体温時におけるpH-stat管理による負荷、
  (または、小児症例で過換気を防ぐ目的で人工肺に混ぜる可能性)
 5.冠動脈バイパスなどの血管吻合時に視野を確保するためのブロア
 6.弁置換など心臓(血管も)自体を開いてOPする際の、溶存係数の高いガスの
  置換のため
 7.その他も?
 
通 常で考えますと心臓手術5,6が一番問題があります。
現在、術部位の視野を確保するために使用するディスポーザブル噴霧器として発売されているのは、エドワーズのビスフロー、メドトロニックのクリアビュー、メラのサージフローのようです。

残念ながらすべて6mmチューブ(1/4インチ)規格で、タケノコに合いますので事故の可能性があります。噴霧器の接続部とレギュレーター本体をルアーロックにすれば事故対策品となります。
どこかのメーカーでルアーロックにしてくれれば、事故の危険性が大幅に減るのですが・・・
エドワーズさん、メドトロニックさん、メラさん、改善を期待しています。
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  1. 2011/09/17(土) |
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