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ともにゃんの生態

臨床工学技士の「ともにゃん」の個人ブログ。医療機器の管理を中心に日常の戯言を日記にしています。

「スタンバイモード」での事故

大分赤十字病院(大分市千代町3)は8日、女性患者(42)の人工呼吸器が数分間、酸素を送れない状態になり、約1時間後に死亡したと発表した。
 病院は20歳代の女性看護師が操作を誤った可能性があるとして大分県警大分中央署に届け出た。同署は業務上過失致死容疑で捜査している。

 病院によると、患者は小児マヒを患っており、9月5日、心肺停止状態に陥り低酸素性脳症で入院。蘇生したが意識不明の状態で自発呼吸が弱く、人工呼吸器をつけていた。

 看護師は今月8日午前8時21分、人工呼吸器の酸素供給を止める「スタンバイモード」にして、約1分間、患者のたんを吸引。約7分後に別の看護師が酸素が止まったままになっていることに気付いた。スタンバイモードにした看護師は「解除したはず」と説明しているという。

 病院によると、かすかに脈があったが、家族は事前に容体が悪化した場合の措置を望んでおらず、延命措置は取らなかったという。記者会見した若杉健三院長は「申し訳ない。呼吸器の取り扱いを検証し再発防止に努めたい」と謝罪した。

(2011年10月9日12時55分  読売新聞)

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以前、当院でもスタンバイモード関連のインシデントがあり、調査したことがあります。その時に、初期設定値の取り決めと電源投入時の機種別な特徴をまとめましたが、今回のような事故があるとは・・・・・
パルスオキシメータって付けていなかったのか?やはり、カプノメータで確認する必要があるのでしょうか?
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  1. 2011/10/11(火) |
  2. 機器管理
  3. | コメント:2

コメント

スタンバイモード??

お疲れ様です。
吸引中に、スタンバイモード??

1分か2分なら、アラーム消音で、行わなかったのでしょうか・・
メーカーによっては、吸引後自動起動の機能があるものが
あるのに・・
  1. 2011/10/11(火) |
  2. URL |
  3. 宮富士 #-
  4. [ 編集]

宮富士さんがおっしゃるように完全に教育体制の不備のような気がします。さらにSPO2やカプノもつけなかったと想定されます。

こういう事故が起こるたび、それを起こさせないように、学会でいろいろ話し合われて、やれSPO2をつけようとか、スタンバイ表示を大きくしようとかなっても、現場でこのような対応していれば意味がないのです。なかなか難しいですね。
  1. 2011/10/22(土) |
  2. URL |
  3. りょう #JalddpaA
  4. [ 編集]

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