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ともにゃんの生態

臨床工学技士の「ともにゃん」の個人ブログ。医療機器の管理を中心に日常の戯言を日記にしています。

ダイアライザーと血漿分離膜を間違える

 医療ミスで肝移植患者死亡 京大病院 透析器具を誤装着 京都新聞

京都大医学部付属病院(京都市左京区)は14日、同病院で脳死肝移植を受けた50代の男性患者が死亡した、と発表した。手術後の人工透析で誤った フィルターを装着した医療ミスとみられるという。同病院は遺族に経過を説明して謝罪するとともに、京都府警に届け出た。府警捜査1課と川端署は、医療過誤 による業務上過失致死の疑いもあるとみて捜査を進める。

 京大病院によると、患者は肝硬変のため肝胆膵・移植外科で脳死移植手術を希望、5 日に手術を受け、術後の経過は良好だった。腎不全を併発していたため、同外科の病棟で継続型の人工透析を受けていたが、12日午後7時半に透析用フィル ターが入った筒状の容器(カラム)を交換した後に容体が悪化、血圧が不安定となり翌13日午前10時50分に死亡した。

 死亡後の同病院の 調査で、血しょう分離に用いる別のフィルターが入ったカラムを誤って装着したことが分かった。カラムは同外科の看護師1人が用意し、当直医2人が装着し た。二つのカラムは大きさや色が異なるが、同外科が管理する保管所に一緒に置かれていたため看護師が取り違え、医師も気付かず装着したとみられるという。

 府警は14日に患者を司法解剖したが、死因は特定できなかった。既に京大病院からカルテと実際に使われたカラムの任意提出を受けており、今後、病理検査などを進めるとともに、医師や看護師から事情を聴いて死亡と医療ミスの因果関係を調べる。

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う~ん、ミスの原因は、ダイアライザーと血漿分離膜を間違ったからだと思われますが、確かに普段使わない人からすると、同じだと思ってもしょうがありませんかね~!?当院も見直してみよう!
それと、臨床工学技士が関与していないのも事故の要因の1つとして大きなファクターでありますね!それにしても、京都大学はよく事故の報告がありますね~!

で、早速、写真を撮ってきました。

IMG_0480.jpg

上から、A:透析用ダイアライザーB:中央:血漿分離膜C:CHDF膜
他にもたくさんの種類がありますが、う~ん、普段何気なく覚えている人なら間違えるかも?
早速、院内にも啓蒙、啓蒙・・・・・・・当院は、臨床工学技士しか触らないので、別に・・・って返事!ツレナイ

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  1. 2011/11/15(火) |
  2. 機器管理
  3. | コメント:5

コメント

取り違えそのものよりも、臨床工学技士ではなく当直医が交換(プライミング?)やっていることに率直に驚きました。
  1. 2011/11/15(火) |
  2. URL |
  3. 虎次郎 #-
  4. [ 編集]

透析室の看護師でさえ、ダイアライザの違いを理解していない人間が多いですから、血液浄化に関わったことのないスタッフなら、血漿分離器とCHDF膜も同じ用途のものと勘違いされるかも…
医療ガスのアウトレットのように、治療モードごとに浄化器と回路の接続部形状変えるとかしたら、他の膜使えなくなって良いかも
  1. 2011/11/15(火) |
  2. URL |
  3. うんぱるんぱ #co9xvPLk
  4. [ 編集]

一般病院では医師のプライミングは考えにくいですが、大学病院の救急部や集中治療部は若い医師の教育や医局の方針などで医師による急性血液浄化は盛んだと思います。これを機会に臨床工学技士の必要性が高まるのでしょうか?
  1. 2011/11/15(火) |
  2. URL |
  3. 銀狼 #MAkumj2k
  4. [ 編集]

このニュース、衝撃的でした…
当院の院長に「あれはどういう意味だね?!」と聞かれ、説明してたんですけど、「そもそものシステムが間違っとる!」と。
こんな事故聞いて何もしないわけにはいかないので、間違えないようにする策を講じるつもりです。(もともと離して管理してますが…)

この施設、血液浄化はICUで行われるそうですが、各診療科のDrが準備(プライミング)して回している、MEは全く関与していないそうです。だからよく回すところは慣れてるけど、あまり回さないところは…だそうです。循環器とかの診療科によっては独自でMEを雇っている状況なんだそうです。


もしかしたら、今後、表示(「これは血漿分離膜です」とか目立つ表示)に変わるかもしれませんんね。
あと、全て個別箱包装で、箱から出して管理しない、とか。中身だけだと慣れない人には分かりにくいのかな、と。
(当院で採用しているものは全て個別箱包装ばかりですが、他はどうなんでしょう?以前は何個か入って一箱、っていうのがありましたよね)

うんぱるんぱさん
なるほど!って思ったんですけど、回路の汎用性がなくなって、結構不便になるのでは…(^_^;)


なんか、長々とすみませんv-11
  1. 2011/11/15(火) |
  2. URL |
  3. さか吉 #-
  4. [ 編集]

みなさん、コメントありがとうございます。

いつもそうですけど、事故ってありえな~い!ってことが多いのです。システムが悪いと言えばその通りです。やっぱり、接続出来ないようにする!しかないと思います。

で、もって、大学病院等で行なわれているCHDFをICUで臨床工学技士しか出来ないってシステムも重要だと感じます。
  1. 2011/11/16(水) |
  2. URL |
  3. ともにゃん #-
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