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ともにゃんの生態

臨床工学技士の「ともにゃん」の個人ブログ。医療機器の管理を中心に日常の戯言を日記にしています。

血液浄化療法の医療機器に関連した医療事故

日本医療機能評価機構.医療事故情報収集等事業.
第35回報告書 より
 
http://www.med-safe.jp/pdf/report_35.pdf
 
 
Ⅲ 医療事故情報等分析作業の現況2 個別のテーマの検討状況
【1】血液浄化療法(血液透析、血液透析濾過、血漿交換等)の医療機器に関連した医療事故    
 108~139に記載してあります
(1)血液浄化療法(血液透析、血液透析濾過、血漿交換等)の医療機器に関連した医療事故の現状
 ①血液浄化療法の医療機器に関連した医療事故の分類
 ②発生状況
(2)「血液回路」「血液浄化器」に関する医療事故の概要
(3)「血液回路」に関する医療事故の分析
 ①発生状況
 ②接続部の緩み・はずれ
  ⅰ 「接続部の緩み・はずれ」について
  ⅱ 「接続部の緩み・はずれ」の分類
  ⅲ 「接続部の緩み・はずれ」の具体事例の紹介
   No. 1 治療中、穿刺針と血液回路セットのルアーロックが外れた事例(第33回報告書再掲)
   No. 2 長期留置カテーテルと透析ルートが外れ多量の出血があった事例
   No. 3 透析のカテーテルに誤ってロックなしのエクステンションチューブを使用し、輸液ラインが外れた事例
   No. 4 穿刺針とつながった延長チューブに血液回路を接続したが、接続部が緩んで出血が起こった事例
   No. 5 穿刺針CHDF回路の送血側につけられた三方活栓が外れ、多量に出血した事例
  ⅳ 「接続部の緩み・はずれ」の背景・要因
 ③「意図しない回路の閉鎖及び開放」ⅴ ルアーロック式の製品の使用の一例
  ⅰ 「意図しない回路の閉鎖及び開放」の分類ⅴ ルアーロック式の製品の使用の一例
  ⅱ「意図しない回路の閉鎖及び開放」の具体事例の紹介
   No. 1 血液回路の折れ曲がりによる回路の閉鎖が生じた事例
   No. 2  L D L吸着の際、プライミングと回収時にしか開けることのないラインのクランプが開いていた事例
  ⅲ 「意図しない回路の閉鎖及び開放」の背景・要因
 ④「血液回路からの血液漏れ及び空気の混入」
  ⅰ 「血液回路からの血液漏れ及び空気の混入」の発見の契機
  ⅱ 「血液回路からの血液漏れ及び空気の混入」の具体事例の紹介
  No. 1 返血操作の際、血液回路内に空気が混入した事例
  No. 2  返血操作時、気泡探知の警報が鳴った際、エアトラップのエアの充満には対応したが血液回路のエアに気づかず続行し事例
 ⑤改善策のまとめ
  ⅰ 「接続部の緩み・はずれ」の事例に報告された改善策
   1)適切な製品の使用
   2)接続・固定方法
   3)接続部の確認及び観察の方法の工夫
   4)静脈圧の観察
   5)マニュアルの整備
   6)スタッフ間の連携
   7)教育
  ⅱ 「意図しない回路の閉鎖及び開放」の事例で報告された改善策
   1)事象の早期発見
   2)事象発生時の適切な対応
   3)製品の関係する企業との情報共有
   4)その他
  ⅲ 「血液回路からの血液漏れ及び空気の混入」の事例に報告された改善策
   1)空気の混入を起こさない手技
   2)事象の早期発見と対応
   3)事例の共有
(4)「血液浄化器等」に関する医療事故の分析
 ①発生状況
 ②「血液浄化器等」に関する医療事故の具体事例の紹介
  No. 1 血液透析開始時のダイアライザがリークを生じた事例
  No. 2 持続血液濾過器を使用するところ、誤って膜型血漿分離器を使用した事例
  No. 3 CHDFに誤って血漿交換用の膜を装着した事例
 ③「血液浄化器等」に関する医療事故の背景・要因
 ④改善策のまとめ
  1)機器の不具合について
  2)誤った血液浄化器の使用について
(5)  血液浄化療法(血液透析、血液透析濾過、血漿交換等)の医療機器に関連したヒヤリ・ハット事例の現状
 ① 血液浄化療法(血液透析、血液透析濾過、血漿交換等)の医療機器に関連したヒヤリ・ハット事例の発生状況
 ②「血液回路」に関するヒヤリ・ハット事例の内容
  ⅰ 「誤った血液回路の使用」の事例
 ③「血液浄化器等」に関するヒヤリ・ハット事例の内容
(6)まとめ
血液浄化療法の医療機器に関連した医療事故やヒヤリ・ハット事例のうち、血液回路及び血液浄化
器等に関する事例を分析した。血液回路に関する事例は、「接続部の緩み・はずれ」「意図しない回路
の閉鎖及び開放」「血液回路からの血液漏れ及び空気の混入」について、具体事例を紹介し、事例の
背景要因、血液漏れ等の発見の契機、報告された改善策を整理して示した。血液浄化器等に関する事
例は、「誤った血液浄化器の使用」「機器の不具合」について、事例の背景要因、報告された改善策を
整理して示した。
また、一般的なルアーロック式の製品の接続に関し、スリップインやルアーロックの具体的なイメージ
を写真とともに掲載したので、院内教育の場などで活用していただきたい。
今後も継続して事例の収集を続け、専門分析班において、具体的ないくつかの分類の事例に焦点を
あてた分析を行っていくこととしている。
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  1. 2014/01/10(金) |
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