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ともにゃんの生態

臨床工学技士の「ともにゃん」の個人ブログ。医療機器の管理を中心に日常の戯言を日記にしています。

心電図のアラーム気付かず男性死亡

心電図のアラーム気付かず男性死亡

sp.mainichi.jp/select/news/20140423k0000m040144000c.html兵庫県洲本市の県立淡路医療センター(441床)で昨年11月、心不全で入院していた男性(当時77歳)の容体が急変し、心電図の異常を知らせるア ラーム(警告音)が鳴っていたにもかかわらず、看護師らが72分間気付かずに男性が死亡していたことが22日、県などへの取材で分かった。容体の急変は早 朝で、病院側が音量を小さくしていた。病院はアラームに気付かなかったことと死亡との因果関係について「判定できない」としているが、対応の遅れがあった ことを認め、遺族に説明したという。

 県や病院によると、男性は昨年11月11日、一般病棟の4人部屋に入院。15日に、尿道にカテーテルを通す処置などを受けた。16日午前6時19分、看護師が病室を訪れた時に意識があった。

 ところが、同6時38分ごろに容体が急変。病室の心電図モニターのアラームが鳴ったが、夜勤の看護師3人は気付かなかった。同7時50分、採血で病室に入った看護師が、男性の意識がなくなっているのに気付いたが、その約3時間後に死亡が確認された。

 アラームはナースステーションでも連動して鳴る仕組みだったが、看護師3人は当時、他の病室の見回りに出ていて、不在だった。看護師3人の担当病棟は計45床あった。

 病院は事故後、内部に事故調査委員会を設置。調査の結果、「アラームが鳴っていたが適切に対応していなかったため、異常の発見が遅れた」として医療過誤と断定した。死因は「心原性ショックによる心不全か心停止が考えられる」としている。

 毎日新聞の取材に対し、病院は「早朝で寝ている患者らへの配慮などもあり、アラーム音を小さくしていたようだ」と音量を下げていたことを認めた。

 病院側は事故を受け▽アラーム音量を最大にする▽アラーム連動のPHSを看護師が持つ−−などの再発防止策を取っているという。(毎日新聞より)


またまた起こってしまいましたね!
対策の
▽アラーム音量を最大にする
▽アラーム連動のPHSを看護師が持つ

う~~ん、弊害の方が多いかもしれませんね!
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  1. 2014/04/24(木) |
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