これは、メーカーの「すべてのアラームを鳴らせたい」に対して臨床現場では、「そんなことでアラームを鳴らさなくてもよいのに」という風に常日頃から感じていて、それが続いて狼少年のようになっていることが原因と思われます。「アラームの音量を小さくしていて聞こえなかった」とか「鳴っているのにきずかなかった」事例で重篤な事故の新聞報道も散見されます。まだまだ、改善が必要です。
私は以前パルスオキシメータで、アラーム回数を調査しました。6病日、延べ40名の患者データを集計したところ、アラームが鳴ったのは平均171回であった。これは1時間に7回、約9分 に1回のアラームが発生したことになり、結構な割合でアラームが鳴ることとなる。これでは看護業務を増やすことなることが分かりました。
アラームの早期発見を考え、ナースコールとの連動を考えたが、現状ではナースコールが鳴りすぎてしまうため、有用性が低く 感じられ、アラームをナースコールに連動するのを見送りました。 アラームの定量的評価や遅延機能にを利用すれば、有意にアラーム回数が低下し、不要なアラームを排除できるものと思っています。これらの方法でよりよい監視環境を構築していき、アラーム事故のない環境を整えたいと考えています。
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- 2007/11/27(火) |
- 機器管理
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