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ともにゃんの生態

臨床工学技士の「ともにゃん」の個人ブログ。医療機器の管理を中心に日常の戯言を日記にしています。

パルスオキシメータの事故

徳島県の病院でパルスオキシメータの事故があったのでご紹介します

 徳島新聞によると、患者は、術後ICUから一般病棟の個室に移った。その際、パルスオキシメータを装着されたが、濃度の異常を知らせるアラームが解除されたままになっていた。

 患者は夜に容体が急変。しかし、酸素濃度異常の警報音は鳴らず、心停止状態の警報音が鳴るまでの十六分間、適切な処置をされずに放置された。警報音を聞いた医師や看護師から心臓マッサージなどの救命処置を受けたが意識は戻らず、回復する見込みは少ないという。

 モニターは、患者に装着される前日まで他の患者に付けられていた。その患者が死亡した際に主治医が不在だったため、看護師がモニターのデータを保存しようと警報音を解除した状態で保管。そのまま別の看護師が男性患者に装着したという。
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  1. 2008/01/11(金) |
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