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ともにゃんの生態

臨床工学技士の「ともにゃん」の個人ブログ。医療機器の管理を中心に日常の戯言を日記にしています。

人工呼吸器の事故

大阪府八尾市の八尾徳洲会総合病院で昨年12月、看護師2人が女性患者(87)の人工呼吸器を外したまま目を離し、約1時間後に女性が死亡していたことが1日、分かった。八尾署が業務上過失致死容疑で捜査している。
  昨年12月17日午前10時ごろ、20歳代の女性看護師2人が体をふくため、人工呼吸器を一時的に外したが、作業が終わった後に付けるのを忘れ、その場を離れたという。午前11時ごろ、女性患者がぐったりしているのが見つかり、まもなく死亡が確認された。
 病院側は同日中に八尾署に「入院患者が死亡し、人工呼吸器の付け忘れが原因かもしれない」と通報。同署が司法解剖を行ったが、死因は特定できなかったという。

この事故の場合、生体情報モニタ(特にパルスオキシメータ)を付けていれば(付いていたかどうかは定かではないですが)事故は未然に防げたと思われます
数分間、患者から呼吸回路を外してケアする場合、一般的にテスト肺を付けますよねー?
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  1. 2008/02/08(金) |
  2. 機器管理
  3. | コメント:5

コメント

考えられない事故です。
今でもパルスオキシメータを使用しないで、呼吸器を使用する施設があるのでしょうか?
それともセントラルモニタにパルスが組み込まれていて、警報を無視していたのでしょうか?
  1. 2008/02/08(金) |
  2. URL |
  3. Rudy #QfNYz.PI
  4. [ 編集]

続報

続報です。

他の看護師らも同じ手順 大阪の呼吸器付け忘れ
記事:共同通信社
提供:共同通信社

【2008年2月8日】
 昨年12月、看護師が女性患者の人工呼吸器を付け忘れて死亡する事故が起きた大阪府八尾市の八尾徳洲会総合病院で、ほかに数人の看護師が患者のケアをする際、この看護師と同じ手順で呼吸器を外していたことが7日、病院側の説明で分かった。

 問題となったのは、寝たきり患者の床擦れなどを防ぐ処置の際、呼吸器を外してもアラームが鳴らないよう「テスト肺」と呼ばれる装置に呼吸器をつなぐ手順。看護師が再装着を忘れたため、患者は呼吸困難になり死亡したとみられる。

 同病院は数人の看護師が少なくとも過去1年半、同様な手順でケアしていたと公表。再発防止のため、呼吸器にテスト肺をつないだ状態でのケアを禁止し、装置を管理する担当者を置くなどの再発防止策を発表した。

 記者会見した福田貢(ふくだ・こう)院長は、ほかに重大なトラブルは起きていないと強調。「呼吸器をきちんと付けていれば患者さんが死ぬことはなかった。ご家族におわびしたい」と謝罪した。

★パルスオキシメータの事は、書いていないようですね。


  1. 2008/02/08(金) |
  2. URL |
  3. よっちゃん #KsxT/iNg
  4. [ 編集]

付けません

患者ケアのため呼吸器を患者から外した場合でもテスト肺は付けません。警報音を鬱陶しく感じること事態が間違っているんです。
  1. 2008/02/08(金) |
  2. URL |
  3. ossan #-
  4. [ 編集]

 患者ケアのため呼吸器を患者から外した場合でもテスト肺は付ないのが一般的ですか?
 僕はテスト肺を付けるのが一般的だと思っていました。テスト肺を付けなければ、一部の機種を除き、換気量が足りないと認識して最大フローで供給してしまいません?また、加温加湿器で加湿しているとシーツがベトベトになってしまいませんか?
 正しい方法はどちらなんでしょうか?誰か知りません?
  1. 2008/02/09(土) |
  2. URL |
  3. ともにゃん #-
  4. [ 編集]

換気量が足りないと認識して最大フローで供給してしまってもそれで何か悪影響がありますか?また、そのようなバックアップ機構を1,2分ストップさせるスイッチも付いてますよ。当院ではテスト肺は使ってません。テスト肺は呼吸器を装着した時点で撤収しています。
  1. 2008/02/09(土) |
  2. URL |
  3. ossan #-
  4. [ 編集]

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