FC2ブログ

ともにゃんの生態

臨床工学技士の「ともにゃん」の個人ブログ。医療機器の管理を中心に日常の戯言を日記にしています。

酸素と誤りCO2吸入、2人死亡

<医療事故>酸素と誤りCO2吸入、2人死亡 8月28日配信 毎日新聞

 福岡県八女市の公立八女総合病院は、患者2人の緊急手術の際、酸素と誤って二酸化炭素を吸入させ、2人はその後死亡したと発表した

 同病院によると、24日午前3時50分ごろ、大腸がんのため入院中に危篤状態になった入院中の70代男性患者を手術室に運んだ。その際、手術室内の移動時に使う専用の酸素ボンベが空になっていることを確認。20代の女性看護師が誤って持ってきた二酸化炭素のボンベをつなぎ、入り口から手術台までの約20メートルを二酸化炭素を吸入させながら運んだ。当時、周囲にはこの看護師を含め3人のスタッフがいたが、ミスに気付かなかったという。

 さらに、同日午後6時ごろ、転倒して頭を打ち、搬送されてきた重傷の80代男性患者を手術をする際も、誤ってこの二酸化炭素ボンベを取り付け、手術室内の入り口と手術台の間を運んだという。

 70代男性は手術前に、80代男性は翌25日に死亡した。

 病院によると、ボンベは両方とも長さ約70センチで同じ大きさだが、酸素は黒色、二酸化炭素は緑色と色分けされていた。病院側は「緊急事態で焦って取り違えたのだろう。本来気付くべきだが、チェックができていなかった」と釈明している。
 ボンベの取り違えは、手術室担当の看護師長が25日に、手術室内にあった二酸化炭素ボンベに、酸素を調節するための流量計が取り付けられていたことから気付いて発覚した。
ボンベ流量計
 今回のような事例は、過去にも度々起こっています。二酸化炭素ボンベ(緑色)と酸素(黒色)を間違いやすいからです。事故防止には、フェイルセーフで違う種類のガスを接続できないようヨーク式に変えることですが、流量計一体式の酸素ボンベにすれば、交換の手間も省け、もっとよいです。
スポンサーサイト



  1. 2008/08/28(木) |
  2. 未分類
  3. | コメント:2

コメント

 過去にも事例があるのに、医療ガス安全・管理委員会等が機能していたのか?疑問ですし、業者再度も危機管理ができていたのか・・・
 もう一度、各医療施設でチェックが必要だと思います。
  1. 2008/08/29(金) |
  2. URL |
  3. よっちゃん #-
  4. [ 編集]

いつも、読ませて頂いています。

>今回のような事例は、過去にも度々起こっています。

 確かに忘れころに二酸化炭素取り違えが発生して「またか~」ってなります。焦ると緑と黒は見分け出来なるものなんでしょうか。赤・パステルカラー・蛍光色が目立ってイイかもしれないですね。


医療用二酸化炭素の容器用バルブは、平成14年6月~小型ボンベに関してはヨーク弁へ切り替わっているはずなんですけど・・・6年も経過していれば、それ以前のボンベを使用していたことになるんでしょうか。

日本産業・医療ガス協会HPより
https://www.jimga.com/pdfdownload.php?pid=694bf863087814fcbb2353fc71ea5fcd
  1. 2008/08/29(金) |
  2. URL |
  3. 北国育ち #-
  4. [ 編集]

コメントの投稿


管理者にだけ表示を許可する