医療安全

今日は、医療安全ワークショップで聞いた「河野龍太郎」先生のお話を抜粋してお知らせします。

　医療界においては、安全は存在しなく、リスクのみ存在する。そして、医療ミスは、発見が困難で一度起こってしまうと取り返しがつかないものである。そのために可能な限りリスクのレベルを下げ、エラーを誘発する条件を減らせば、リスクが次第に低くなる。

　医療界において、ヒューマンエラー発生原因に対しては、個人のミスを責めたりする精神論や注意力で改善を図ろうとする古典的な古い考えが存在している。そのためいつまで経ってもミスが繰り返される。対策としては、見方を変え、システム全体を見直すことが重要となってくる。

　現在の不確実な医療システムでは、必ずミスが起こるシステムであり、それに起因して起こった事故も起こるして起きたようなものである。極論を言えば、業務上過失致死はシステムが悪いので個人に対する刑罰を軽くしてもよいと思われる。

　医療システムには、ヒューマンエラーを誘発する要因が極めて多く、特に患者と直接接する看護師のミスは事故に直結する。どの施設でも、今すぐ出来る対策は「５Ｓ活動である」５Ｓは現場改善の原点であり、それによってもたらせる効果は、絶大である。
　安全と効率は同じベクトルである

武蔵野赤十字病院の先生も５Ｓ活動を推奨していました。武蔵野では、クラブ活動のノリで５ＳやＱＣサークルが実践できており、非常にチームワークの取れた施設のようでした。

このような本を参考にすればよいようです。２１００円

■概　要
　工場で多大な実績を上げている5S活動を病院で展開することで、ムダな業務や医療事故の撲滅をねらうことが目的。前半では病院における5S活動展開の理論、後半では実際に5Sを導入した事例を取り上げる。