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ともにゃんの生態

臨床工学技士の「ともにゃん」の個人ブログ。医療機器の管理を中心に日常の戯言を日記にしています。

呼吸異常気付かず死亡

京都大医学部付属病院(京都市左京区)に入院中の同市の80代の女性患者が、呼吸のモニターが看護師の判断で中断されたため容体の急変に気付かれず、死亡したことが分かった。病院は「モニターを続けていれば異常を早期に発見し、救命できた可能性がある」と医療ミスを認め、遺族に謝罪した。
 京大病院によると、患者は甲状腺疾患の再発で気道が狭まり呼吸が苦しくなったため、気道切開手術に備えて昨年12月に京大病院に入院した。夜間は血液の酸素飽和度を測定して呼吸を確かめるモニターを指に装着して常時監視していた。
 今年1月4日午後10時半に、モニターがうまく作動していないことに担当看護師が気づき、「モニターを装着し直すと寝ている患者を起こしてしまう」と考え、独断でモニターのアラームを切り、断続的に患者に出向いて測定することにした。翌5日午前零時40分に別の夜勤の担当看護師が心肺停止状態の患者に気付き、死亡が確認されたという。気道がふさがれ、呼吸不全になった可能性が高いという。
 アラームを切った看護師は4日午後11時40分まで患者が寝ているのを確認したが、夜勤の担当看護師が行くまで患者は約1時間放置されていた。
 病院は、患者が死亡した5日の午後にモニター中断の事実を把握し、遺族に謝罪した。関係者から聞き取るなどした調査の結果を今月3日に遺族に伝え、川端署に報告した。京大病院は監視装置が必要な場合の対策を策定し、看護師間での情報共有の徹底も決めた。
 一山智副院長は「モニターとしての役割を果たしていなかった。大変残念で、遺族に申し訳なく思っている」としている。
3月18日12時49分配信 京都新聞
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  1. 2009/03/19(木) |
  2. 機器管理
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