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ともにゃんの生態

臨床工学技士の「ともにゃん」の個人ブログ。医療機器の管理を中心に日常の戯言を日記にしています。

医療アラームを聞き逃し

 入院患者の容体急変を知らせる医療アラームを病院側が聞き逃し、その後に患者が死亡したケースが2000年以降、少なくとも30件に上ることが、日本看護協会(久常節子会長)の調査でわかった。

 警告が出る設定などに問題があり、異常がないのに鳴る「無駄鳴り」が頻繁に起き、警告の聞き逃しにつながっているとして、協会は月内にも対策をまとめ、国に提言する。

 調査は、アラーム聞き逃しが医療事故や訴訟などとなった病院から聞き取りしたり、報告書を入手するなどして行った。患者死亡の30件は、急変を見逃して救命が遅れたといずれも病院が認めているものだが、死亡との因果関係は判断していない。

 横浜市立脳血管医療センターでは07年7月、50歳代の男性患者の不整脈をアラームが知らせたが、看護師3人が約30分間、気づかなかった。男性は心肺停止となっており、9日後に死亡した。同じ病棟では患者8人がアラームをつけ、1日6000回警告音が鳴っていた。

 群馬県の公立病院では06年3月、70歳代の男性患者の心停止を知らせる警告音に対応が28分遅れ、約5時間20分後に死亡した。看護師3人が「無駄鳴り」と思い込んでいた。病棟では患者30人のアラームが絶えず鳴っている状況だった。

 アラームは人手不足の医療現場で、患者の急変を知るために広く使われている。患者に1日着けると原則1500円の診療報酬が出る。調査を担当した 永池京子常任理事は、「装着の必要性や異常を知らせる設定値をよく考えないまま着けておくという医師も多い。このため『無駄鳴り』が増え、看護師が鈍感に なり、本当の警告音を聞き逃すことにつながっている」と指摘している。

 協会では、「アラームの聞き逃しが看護師の不注意や怠慢のように言われてきた。調査結果は氷山の一角で国を挙げた取り組みが必要」と対策を提言す る。提言は、〈1〉医療機器取り扱いの専門職である臨床工学技士(ME)の増員2〉医療の質を重視した診療報酬への見直し〈3〉看護師の医療機器に関す る教育〈4〉聞き逃し事故の情報を共有するシステムの構築――を提言する。

 厚生労働省は「協会の検討結果を受け、対応を考えたい」としている。

2009年3月19日03時07分  読売新聞
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  1. 2009/03/24(火) |
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