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ともにゃんの生態

臨床工学技士の「ともにゃん」の個人ブログ。医療機器の管理を中心に日常の戯言を日記にしています。

エラーを減少させる方法

今日は、いきなり問題です。
下の図を見てください。Aが前でしょうか?Bが前でしょうか?

図1
答えは、どちらも正しいです。Aを中心に見ればAが前に、
Bを中心に見ればBが前に見えます。
このように、人には思い込みや錯覚が存在します。

医療の中では、看護師さんが患者さんに点滴等をする場合、すべて2重でチェックするようにはなっていません。ですから自分で気が付くようなシステムが重要です。

図2
では、実際に事故が自分の身に降りかかる工事現場ではどのように事故防止をしているのでしょうか?
それは、五感に訴える様な行動です。指差し、声だし確認をしています。
では、実際にどのくらい事故防止に効果があるのでしょう?

エラー率の低下
 ・指差か呼称のどちらかをすると エラーが1/2~1/3へ減少
 ・指差も呼称も同時にすると    エラーが1/6へ減少


最初は少し恥ずかしいですが、これだけのことでエラーが劇的に減少するのですから始めた方がよいです。
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  1. 2009/08/16(日) |
  2. 機器管理
  3. | コメント:1

コメント

KYTですね。
  1. 2009/08/17(月) |
  2. URL |
  3. OSSAN #-
  4. [ 編集]

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